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TB RISK – Questionnaire d’évaluation des risques
1
Etes-vous en contact avec des personnes atteintes de tuberculose maladie ( famille, amis ; collègues partageant le même espace…) ?
NON
OUI
2
Avez-vous des symptômes de tuberculose maladie ? (toux, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids, etc.)
NON
OUI
3
Vivez-vous ou travaillez-vous dans des conditions de forte promiscuité et d’insalubrité (dortoirs, campements…) ?
NON
OUI
4
Etes-vous un professionnel de santé (médecins, infirmiers, laborantins, personnel de services hospitaliers…) ?
NON
OUI
5
Etes-vous un expatrié venant d’une zone à forte endémie de tuberculose ?
NON
OUI
6
Avez-vous été atteint(e) d’une infection tuberculeuse au cours des 24 derniers mois ?
NON
OUI
7
Avez-vous des antécédents personnels de tuberculose maladie non traitée ?
NON
OUI
8
Etes-vous atteint de silicose (maladie pulmonaire causée par l’inhalation de la poussière contenant de la silice) ?
NON
OUI
9
Etes-vous exposé(e) sur votre lieu de vie ou votre lieu de travail à des poussières de silice (poussière de sable,granulats et minéraux industriels, etc...)
NON
OUI
10
Etes-vous atteint(e) d’une maladie immunodépressive (diabète, insuffisance rénale chronique, hépatites virales, VIH/Sida, cancer…) ?
NON
OUI
11
Prenez-vous actuellement un traitement immunosuppresseur (anti-inflammatoire de type anti-TNF) ?
NON
OUI
12
Avez-vous reçu une greffe d’organe (foie, rein, etc.) ?
NON
OUI
13
Etes-vous fumeur ?
NON
OUI
14
14. Avez-vous une consommation régulière et quotidienne d’alcool ?
NON
OUI
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